Carcinoma della lingua e del pavimento orale

 

Generalità

 

Definizione: neoformazione epiteliale maligna del pavimento orale con tendenza a metastasi.

 

Localizzazione:

  • Circa il 70% dei tumori nel terzo posteriore della lingua (bordo laterale, solco alveolo-linguale, triangolo retromorale).
  • 20-25% nel pavimento orale anteriore e sulla faccia inferiore della lingua.
  • Fino all’1% alla punta e al dorso della lingua.

 

Frequenza, incidenza: a livello mondiale i carcinomi della cavità orale insieme a quelli della faringe si trovano al quarto posto nei maschi e all’ottavo nelle femmine quanto a frequenza. Circa 8-10 casi/100.000 abitanti/anno in Europa, con tendenza ad aumentare.

 

Suddivisione per età e sesso: picco di frequenza alla 6°decade di vita, in aumento anche in pazienti più giovani. Rapporto maschi : femmine = circa 3:1.

 

Istologia: 95% carcinomi spinocellulari da ben differenziati fino a scarsamente differenziati. Accanto a questi seguono il carcinoma anaplastico (linfoepiteliale) e i linfomi, raro l’adenocarcinoma e il carcinoma adenocistico.

 

Seconodo tumore: nel 15-20% sincrono o metacrono (cavo orale, rinofaringe, tubo digerente).

 

Metastatizzazione:

  • Metastasi regionali alla prima visita: a seconda della localizzazione e della dimensione del tumore, fino a 60% (10% bilaterale).
  • Metastasi a distanza alla prima visita: rare, successivamente circa 7% (polmone, fegato, ossa).

Fattori predisponenti: fumo, alcool, cattiva igiene orale (stato dentario). Possibile comparsa familiare.

 

Sintomatologia: dolore spontaneo o alla deglutizione (irradiazione auricolare, nevralgia del n. glossofaringeo)all’inizio della malattia raro, successivamente frequente. Emorragia, foetor ex ore. Difficoltà all’apertura della bocca.

 

Attenzione: la lingua possiede un sistema di deflusso linfatico crociato, quindi anche in caso di tumore a localizzazione strettamente monolaterale il territorio di drenaggio linfatico del lato controlaterale deve essere valutato attentamente ed eventualmente tenuto in considerazione nella pianificazione terapeutica.

 

Diagnostica

 

Indispensabili:

 

  • Palpazione: tumore di consistenza dura, infiltrante o ulcerato, leggermente sanguinante (la valutazione dell’estensione ed il grado di infiltrazione, eventualmente con palpazione bimanuale, provoca vivo dolore).
  • Esame obiettivo ORL completo: vegetazione di aspetto irregolare, ricoperta da fibrina oppure ulcera ricoperta da induito purulento, di apetto nodulare.
  • Laringoscopia indiretta o con ottica.
  • Esame ecografico: collo, pavimeto orale, eventualmente lingua (metastasi regionali, estensione tumorale).
  • Esami radiologici: torace (esclusione di metastasi a distanza).
  • Panendoscopia: esclusione di un secondo tumore sincrono.

 

Utile in casi selezionati:

 

  • TC/RM: cavo orale, collo (infiltrazione tumorale, metastasi regionali, interessamento osseo).
  • Scintigrafia: in base alla sintomatologia, evtl. Scheletro.
  • Consulto interdisciplinare: internista (stadiazionale tumorale, ad es. TC torace, ecografia addominale).

 

Diagnosi differenziale

 

  • Tumori benigni.
  • Lue terziaria, sarcoma di kaposi.
  • Linfoma maligno (base linguale).

 

Terapia

 

Concetto terapeutico:

 

  • In linea di principio dare sempre la preferenza all’intervento, poichè la prognosi è migliore.
  • Operabilità: la resenzione tumorale con svuotamento dei linfonodi regionali mono-o bilaterale (svuotamento latero-cervicale), radioterapia postoperatoria in dipendenza delle dimensioni del tumore e dell’interessamento linfonodale.
  • Inoperabilità o rifiuto dell’intervento chirurgico: radiochemioterapia ad es con cisplatino, unicamente radioterapia con 50-70 Gy, evtl anche solo chemioterapia con una combinazione di citostatici.
  • Recidiva locale non asportabile: possibile radioterapia locale (afterloading).
  • Tumori maligni mesenchimali: chemio- o radio terapia.

 

Indicazioni intervento chirurgico: qualsiasi carcinoma della cavità orale e della lingua ancora asportabile a seconda dell’estenzione e delle metastasi.

 

Principi dell’intervento chirurgico:

 

  • Scopo primario: rimozione radicale del tumore e delle sue metastasi regionali con successiva ricostruzione funzionale della deiscenza.
  • Resezione tumorale per via transorale, eventualmente mediante laser o in blocco con svuotamento latero-cervicale dall’esterno. Deve essere perseguita una resezione in tessuto sano su tutti i lati con margine di sicurezza di almento 2 cm, eventualmente con sacrificio delle strutture sottostanti (ad es porzioni della mandibola).
  • Di regola svuotamento latero cervicale anche successivo, quando le metastasi regionali non sono evidenziabili preoperatoriamente, ma sono molto probabili.
  • In caso di linfonodi cervicali non palpabili o mobili svuotamento funzionale, in caso di metastasi fisse svuotamento radicale (eventualmente modificato).
  • Svuotamento omolaterale in tumori piccoli, a localizzazione strettamente monolaterale.
  • Svuotamento bilaterale in caso di tumori estesi fino alla linea mediana o localizzati al pavimento orale anteriore o in caso di metastasi bilaterali. In tali casi anche svuotamento (logge sottomandibolari).
  • Chirurgia palliativa: possono essere indicate misure chirurgiche anche in caso di tumori inoperabili o di estese recitive, quando con esse è possibile ottenere un miglioramento della qualità di vita. L’intervento dovrebbe diminuire e non accrescere gli inconvenienti funzionali.
  • Ricostruzione della deiscenza nel cavo orale e del faringe per prima o mediante lembi peduncolati, ad es lembo vascolarizzato miocutaneo del muscolo grande pettorale o lembi infraioidei, trapianto libero di cute-muscolo-osso con anastomosi vascolari, o di muscolo o di digiuno.
  • In caso di resezione mandibolare è possibile la ricostruzione immediata o successiva con osso della cresta iliaca costale. La ricostruzione della mandibola eventualmente in collaborazione con il chirurgo maxillo-facciale, è spesso problematica poichè necessita dopo l’intervento l’applicazione di una protesi.
  • Tracheotomia eventualmente per alcuni giorni o settimane (assicura dopo l’intervento la respirazione ed evita il pericolo di aspirazione).
  • Sondino di alimentazione naso-gastrico o sonda percutanea gastroduodenale fino a quando riprende la funzionalità della deglutizione.

 

 

Ambulatoriale/con ricovero:

 

  • La biopsia è possibile ambulatorialmente.
  • Tutti gli interventi chirurgici con ricovero.

 

 

 

Prognosi

 

  • Sfavorevole, in particolare nei pazienti relativamente giovani.
  • Nei carcinomi piccoli senza metastasi la percentuale di sopravvivenza ai 5 anni è del 70%.
  • Nel caso di recidive ed in tutti i tumori con precoce interessamento dei linfonodi cervicali le probabilità di guarigione sono del 20-30%.

 

Considerazioni

 

  • Quanto prima il carcinoma della lingua e della cavità orale viene diagnosticato, tanto maggiore è la possibilità di guarigione. Perciò in caso di un primo contatto con un ammalato a rischio nel corso di una visita generale, bisogna esaminare sempre anche cavo orale e gola. Questo criterio vale anche per gli anestesisti, non solo per gli otorinolaringoiatri ed i dentisti.
  • In caso di tumori a prognosi molto sfavorevole bisogna valutare se estesi interventi chirurgici radicali, di regola palliativi, siano ancora indicati, poichè essi comportano sempre disturbi funzionali molto importanti. Spesso un trattamento conservativo palliativo (ad es radiochemioterapia) è giustificato. Ad una sopravvivenza probabilmente ridotta in questo caso si contrappone una qualità di vita notevolmente migliore.