PATOLOGIA DELLE GHIANDOLE SALIVARI

ANATOMIA

Sono ghiandole acinose composte, che hanno una secrezione differente a seconda della ghiandola.

  • PAROTIDI→Sierosa
  • SOTTOMANDIBOLARI, SOTTOLINGUALI ED ACCESSORIE→Mista (muco-sierosa); la commistione fra elementi acinari capaci di secernere zimogeno (un secreto fluido e ricco in enzimi) e cellule mucipare non è in parti uguali ma varia a seconda delle ghiandole. Le ghiandole accessorie hanno in genere più mucina rispetto che elementi acinari capaci di produrre zimogeno.

 

Abbiamo sei ghiandole principali, pari e simmetriche:

  • PAROTIDE
  • SOTTOMANDIBOLARE : ha una secrezione mista (componente sierosa abbondante); vi sono elementi con citoplasma basofilo che hanno una sintesi proteica intensa e producono i granuli di zimogeno (sono soprattutto delle amilasi salivari); ci sono anche dei linfonodi, per cui questa ghiandola può ingrossarsi monolateralmente e diventare dura in determinate condizioni simulando un tumore maligno e indicare un intervento chirurgico. Quasi sempre si riesce a fare una diagnosi con ago aspirato.
  • SOTTOLINGUALE : ha una secrezione mista (ma prevalentemente mucipara) e anche questa può ingrossarsi monolateralmente
  • GHIANDOLE SALIVARI MINORI (o accessorie): prevalentemente mucipare, che stanno sulla superficie interna delle labbra, lungo tutta la mucosa delle guance e del palato sia duro che molle; vanno incontro a tutte le trasformazioni e modificazioni patologiche delle ghiandole salivari principali.

Le ghiandole salivari minori, come vedremo a proposito della patologia del laringe, si possono ritrovare in altri distretti respiratori che non siano quelli usuali, ad esempio al livello dell’epiglottide e anche nel faringe in profondità, per cui alcune patologie delle ghiandole salivari, specialmente di tipo accrescitivo, possono interessare un po’ tutto il distretto testa collo.

 

Un gruppo di acini ghiandolari, chiamato lobulo, è tributario di un piccolo dotto, e questi dotti più piccoli sono tributari dei dotti interlobulari, particolarmente interessanti perché hanno cellule eosinofile (perché ricche di mitocondri) che operano il trasporto attivo dell’acqua, perché quando saliviamo sotto stimolo nervoso (stimolo riflesso indotto da tutta una serie di fattori psicologici, visivi, olfattivi..) abbiamo una stimolazione abbondante: in pochi attimi si ha un grande richiamo di liquido dall’interstizio al lume del dotto, proprio per mezzo di un trasporto attivo mediato dalle cellule dei dotti. Poi vedremo che queste cellule sono responsabili di un importante tumore delle ghiandole salivari.

Le ghiandole principali, soprattutto la parotide e la sottomandibolare, sono collegate da un dotto escretore abbastanza lungo con il loro ostio localizzato: nel pavimento della bocca, per quanto riguarda la sottomandibolare, e posteriormente lungo la mandibola per quanto riguarda il dotto di Stenone. Questo dotto può essere disturbato da una patologia benigna che è la calcolosi.

 

 

PATOLOGIA NON NEOPLASTICA GHIANDOLE SALIVARI

★ETEROTOPIA (o ECTOPIA) GHIANDOLE SALIVARI

DEFINIZIONE

Presenza di tessuto salivare in sedi diverse da quelle normali delle vie aerodigestive, come mandibola, orecchio, tonsille, ipofisi, angolo ponto-cerebellare, tessuti molli del collo.

(La presenza in laringe non la considererei una eterotopia, ma è quasi la regola, perché le ghiandole accessorie del laringe sono molto simili a queste anche se in esse non ci sono enzimi proteolitici)

 

Possono esservi isolotti di parenchima salivare che hanno le caratteristiche della ghiandola secernente, ma non avendo uno sbocco verso l’esterno si comportano come un processo che occupa spazio che cresce e può determinare compressione.

La secrezione continua determina una pressione interna alla cisti che oltre un certo limite determina anche una compressione sui vasi con minore irrorazione della ghiandola e una sua tendenza alla ipotrofia.

 

 

★SCIALOLITIASI (O SIALOLITIASI)

Frequente nei dotti principali, dovuta a difetti della composizione della saliva con precipitazione di Sali di calcio (fattori sistemici); può essere favorita da varie patologie (come fibrosi cistica, compressione sul dotto, processi infiammatori cronici) che determinano una maggiore densità del secreto.

I calcoli possono provocare clinicamente sia una colica salivare sia delle sialoadeniti secondarie a stasi del secreto.

 

 

★SCIALOADENITI (O SIALOADENITI)

EZIOLOGIA

  • SCIALOADENITI ACUTE VIRALI:
  • VIRUS DELLA PAROTITE EPIDEMICA : (va a colpire anche altre strutture tubulari, per esempio il testicolo, e non determina nessun tipo di danno nel bambino prepubere, mentre può determinare danni anche gravi e permanenti nel soggetto adulto (infertilità). Questo perché comportando un edema notevole, questo edema può danneggiare anche gravemente gli elementi della linea germinale causando infertilità)
  • EBV
  • COXSACKIE
  • VIRUS INFLUENZALE
  • SCIALOADENITI BATTERICHE : (abbastanza rare presenti per lo più in pazienti immunodepressi)

Sono forme suppurative ascendenti dal cavo orale che determinano formazioni ascessuali. Possono restare confinate al cavo orale o talvolta fistolizzarsi (la sottolinguale può fistolizzarsi nel cavo orale, mentre nel caso delle sottomandibolari e le parotidi ci può essere anche una fistolizzazione cutanea)

  • SCIALOADENITI CRONICHE : (a volte possono essere scambiate per tumori) Sono preferite le ghiandole sottomandibolari.

EZIOLOGIA:

  • FORME OSTRUTTIVE (30%) da SIALOLITIASI e da DIFETTO DI ESCREZIONE DEL SECRETO→ristagno del secreto con dilatazione dei dotti→flogosi (una infiltrazione infiammatoria)→involuzione della componente acinare a monte (acini che secernono in quel dotto vanno incontro a ipotrofia e vengono sostituiti da una cicatrice fibrosa)→ghiandola ingrandita e di consistenza dura, simulando patologie neoplastiche, per cui si dovrebbe fare un’agoaspirazione (con ago sottile) per distinguerlo da un tumore maligno
  • PAROTITE CRONICA RICORRENTE : in cui un evento infiammatorio si ripete e presumibilmente ha una genesi anche autoimmunitaria
  • SCIALOADENITE CRONICA SCLEROSANTE DELLA GHIANDOLA SOTTOMANDIBOLARE: infiltrato infiammatorio di tipo plasmacellulare + fibrosi densa ; si parla di tumore di Kuttner (clinicamente un tumore, ma è una patologia di tipo infiammatorio); è monolaterale, asintomatica, scarsamente dolente.

Si ha sostituzione del tessuto parenchimatoso con quello fibroso.

Talvolta, oltre a tutte queste alterazioni regressive e infiammatorie a carico degli acini e dei dotti, si può osservare anche una metaplasia squamosa dei dotti.

Al termine di questi processi patologici, la ghiandola risulterà all’aspetto macroscopico fortemente ingrandita oltre che aumentata di consistenza.

  • SCIALOADENITI AUTOIMMUNI: si ha un attacco contro gli elementi parenchimali. Si distinguono:
  • SINDROME di MIKULICZ : si ha un ingrossamento che può essere asimmetrico delle ghiandole salivari, nelle quali si ritrovano delle lesioni linfoepiteliali benigne;
  • SINDROME di SJOGREN: malattia sistemica che coinvolge anche le ghiandole lacrimali e comporta infiltrati linfocitari + progressiva involuzione acinare.

Si ha xerostomia (deficit funzionali delle ghiandole salivari con riduzione quantitativa della saliva) e xeroftalmia (lesioni congiuntivali, congiuntiviti e se non trattate la cecità).

La diagnosi si fa su biopsie fatte in modo tale da avere una porzione di parenchima abbastanza descrittiva, sulle quali si descrive la quantità e il tipo di infiltrati linfocitari, dando uno score da 1 a 3 richiesto dal clinico per poi confermare la malattia e instaurare una terapia immunosoppressiva

  • SCIALOADENITI DA RAGGI: ipotrofia, quindi deficit funzionale;
  • SCIALOADENITI GRANULOMATOSE: da tubercolosi e sarcoidosi

 

 

★MUCOCELE

È dato da ritenzione del secreto per ostruzione dei dotti delle ghiandole salivari minori. (è una formazione cistica ripiena di muco, a superficie liscia e rivestita da epitelio cubico)

 

EZIOLOGIA

  • TRAUMATICA
  • PER DIFETTI PROTESICI : dove il dotto escretore può toccare con una protesi mal messa
  • DIFETTI DI OCCLUSIONE : ci possono essere difetti di masticazione della guancia o del labbro ripetuti nella stessa zona che possono determinare una lesione a livello della ghiandola o del dotto escretore

 

CARATTERISTICHE

  • a superficie liscia
  • rotondeggiante
  • lucente
  • alla palpazione dà il segno della fluttuazione (in quanto cistico)
  • insorgenza acuta, nell’arco di alcuni giorni (non è compatibile con una crescita tumorale)

Solitamente il mucocele non necessita di alcun intervento, poiché regredisce da solo, ma può capitare che esso non receda, e allora lo asportiamo.

 

 

★PATOLOGIA NEOPLASTICA GHIANDOLE SALIVARI

★TUMORI BENIGNI GHIANDOLE SALIVARI

 

  • ★ADENOMA PLEOMORFO GHIANDOLE SALIVARI

CARATTERISTICHE

Deriva dagli elementi mioepiteliali che hanno una grande capacità differenziativa e che possono poi avere delle diverse espressioni fenotipiche (POLIMORFO) con formazioni di tipo ghiandolare, di tipo fusato (che ricordano lo stroma), di tipo stellato (che talvolta danno un aspetto mixoide), o strutture che a causa delle calcificazioni o ossificazioni possono sembrare elementi osteocitari, possono simulare delle trabecole ossee.

  • capsulato
  • forma delle strutture esterne mammellonate, delle estroflessioni che però non hanno caratteristiche di invasività, ma che possono determinare recidive in seguito all’asportazione qualora non si rispettino i margini di resezione.

FORME MALIGNE

(5 – 6 forme riconosciute nella classificazione dell’OMS), cioè carcinomi a basso grado che si distinguono per la capsula infiltrata.

L’intervento prevede una parotidectomia superficiale con asportazione di parenchima sano tutto intorno.

 

  • ★TUMORE DI WARTHIN (ADENOLINFOMA GHIANDOLE SALIVARI)

CARATTERISTICHE

Tumore cistico ed è costituto dalla commistione di elementi ghiandolari (in questo caso di tipo duttale) e di tipo linfatico.

 

  • capsulato
  • può arrivare anche a 5-6 cm di diametro
  • nelle cavità cistiche aggettano delle strutture costituite da assi stromali rivestiti da epitelio e infiltrati in gran parte da linfociti che si accompagnano nelle cellule vicine ad una intensa eosinofilia citoplasmatica (è dovuta al fatto che c’è una trasformazione oncocitaria stimolata probabilmente dai linfociti T infiltranti: quindi diventano ONCOCITI)
  • gli oncociti hanno le medesime caratteristiche:

hanno un nucleo che talvolta può essere irregolare e può sembrare anche un nucleo atipico, e i mitocondri avranno delle alterazioni, come le creste anulari, o le creste frammentate, o le creste in numero maggiore rispetto alla norma

  • IN LINFONODI INTRAPARENCHIMALI: possiamo vedere un rapporto stretto tra il tessuto linfatico e queste formazioni duttali che si intersecano in vario modo fino alla possibilità di evoluzione in una massa tumorale che può raggiungere anche alcuni centimetri di diametro.
  • Coesiste la componente tubulare (?), ci sono cellule eosinofile, e il tessuto linfatico spesso può essere arrangiato in follicoli con i centri chiari evidenti come spesso succede nei linfonodi attivi.

 

 

★TUMORI MALIGNI GHIANDOLE SALIVARI

I tumori maligni primitivi in questa sede sono abbastanza infrequenti.

I più importanti sono 4 tumori epiteliali, a cui si aggiungono i linfomi associati alle mucose (MALT linfomi a cellule B).

 

  • ★CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE GHIANDOLE SALIVARI

CARATTERISTICHE

ha una commistione tra elementi maligni squamosi e muco- secernenti.

È un tumore di basso grado, preferisce la parotide, in soggetti di sesso femminile nell’età adulta (intorno alla quarta-quinta decade).

È monolaterale, occupa spazio e determina un ingrossamento della parotide piuttosto veloce.

 

 

  • ★CARCINOMA ADENOIDOCISTICO GHIANDOLE SALIVARI

CARATTERISTICHE

È un tumore a prognosi peggiore, predilige i 50-60 anni

La sua caratteristica è che infiltra precocemente gli organi circostanti e dà metastasi a distanza in tutto il corpo, soprattutto per via linfatica.

 

SEDE

Ghiandole sottomandibolari e quelle minori.

 

  • ★CARCINOMA A CELLULE ACINARI GHIANDOLE SALIVARI

CARATTERISTICHE

E’ poco aggressivo e costituito da cellule acinari abbastanza differenziate, monomorfe, con citoplasma ampio, quindi assomigliano abbastanza alle cellule normali, e sono spesso PAS positive, che è un segno del mantenimento della polarizzazione di queste cellule.

 

SEDE:, interessa più spesso la parotide, ed è un po’ l’analogo del carcinoma acinare del pancreas.

 

  • ★ADENOCARCINOMA POLIMORFO A BASSO GRADO DI MALIGNITÀ’ GHIANDOLE SALIVARI

Racchiude in sé molti tipi di tumori.

È un po’ il corrispettivo dell’adenoma pleomorfo.

Talvolta risulta difficile, ma la distinzione si fa perché l’adenocarcinoma è infiltrante, quindi occorrerà osservare i margini e dove normalmente esiste un vallo tra tessuto tumorale e tessuto normale, non troveremo una netta separazione.

 

  • ★LINFOMI GHIANDOLE SALIVARI (BMALT)

primitivi della parotide, hanno una prognosi favorevole. Ne abbiamo già parlato durante la descrizione del tumore di Warthin.

In tutti i carcinomi muco-secernenti abbiamo le cellule ad anello con castone, in cui il secreto non viene più dismesso perché la cellula perde la sua capacità interna di veicolazione delle gocce del secreto, per cui si accumula all’interno del citoplasma spingendo alla periferia il nucleo.

Le metastasi linfatiche della ghiandole salivari vanno ai linfonodi regionali (a volte possono essere controlaterali); le metastasi ematogene solitamente ai polmoni.