Andrea Rinciari
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DISFUNZIONI TUBARICHE NELLE PATOLOGIE RINOSINUSALI

INTRODUZIONE

La patologia da disfunzione tubarica rappresenta un argomento complesso in quanto si sviluppa a livello di una struttura che rappresenta un crocevia anatomo-funzionale importante delle VADS.

La stretta relazione che la tuba contrae con naso e seni paranasali, l’orecchio medio e le prime vie aeree giustifica un’attenta valutazione di queste regioni in presenza di patologia. Infatti queste sedi, oltre ad essere anatomicamente interconnesse, condividono dal punto di vista istologico, microbiologico e funzionale molte caratteristiche. Ne deriva che per una corretta presa in carico di queste problematiche e per impostare un trattamento idoneo e mirato, sia necessario un accurato inquadramento clinico-diagnostico al fine di identificare la reale eziopatogenesi del singolo caso in esame.

ANATOMIA E FISIOLOGIA La tuba d’Eustachio (ET) è una struttura a forma di clessidra che connette il rinofaringe all’area protimpanica dell’orecchio medio, il cui scheletro è formato da cartilagine nei 2/3 infero-mediali e da osso nel 1/3 superolaterale.

In particolare la porzione ossea giace nel contesto della piramide del temporale, originando a livello del protimpano per terminare con un restringimento, l’istmo, il punto più stretto del condotto. Qui si continua con la porzione cartilaginea che decorre adesa al solco sfenoidale, lateralmente all’arteria carotide interna (ICA), dalla quale è separata da un sottile lamina ossea, in alcuni casi deiscente. La ICA entra all’interno della fossa cranica media attraverso il canale carotico (segmento verticale dell’ICA), situato nel contesto della piramide dell’osso temporale, per poi piegare anteriormente (ginocchio posteriore dell’ICA) a livello della coclea. Successivamente l’arteria (segmento orizzontale dell’ICA) decorre antero-medialmente verso il forame lacero,  a livello del quale piega nuovamente verso l’alto (ginocchio anteriore dell’ICA) per continuarsi come ICA paraclivale  . Lungo il suo decorso, la porzione cartilaginea della tuba entra in rapporto con lo spazio parafaringeo retrostiloideo, nel quale giacciono diverse strutture vitali: l’ICA, la vena giugulare interna e i nervi cranici IX, X, XI, XII ed il simpatico cervicale. Infine essa sbocca nella parete laterale del rinofaringe, posteriormente al turbinato nasale inferiore ed anteriormente al recesso di Rosenmüller, con due labbri, uno anteriore, che continua nella piega salpingopalatina, ed uno posteriore più rilevato, detto torus tubarius, che prosegue nella piega salpingofaringea . Sebbene la ET sia tradizionalmente divisa in porzione cartilaginea ed ossea, dal punto di vista chirurgico questa classificazione non è sufficiente. Considerando le strutture anatomiche con le quali entra in contatto, la ET cartilaginea può essere ulteriormente suddivisa in 4 segmenti con successione postero-anteriore: petroso, del forame lacero, pterigoideo e rinofaringeo. Il segmento petroso giace nel solco della ET, situato tra la rocca petrosa del temporale e l’osso sfenoide; il segmento del forame lacero decorre su un piano leggermente inferiore ed aderisce alla porzione fibrocartilaginea del forame stesso; la porzione pterigoidea decorre nella fossa scafoidea dello sfenoide tra le basi dei processi pterigoidei; la parte rinofaringea contribuisce alla formazione della parete laterale del rinofaringe .

Tipicamente alla tuba d’Eustachio sono riconosciuti i seguenti ruoli: • garantire un’adeguata ventilazione all’orecchio medio ed equilibrare le pressioni a livello della membrana timpanica; • proteggere l’orecchio medio dalle infezioni e dal reflusso di secrezioni presenti in rinofaringe; • clearance delle secrezioni presenti in cassa timpanica. Una qualunque alterazione dei seguenti meccanismi può determinare lo sviluppo di un’otite media sieromucosa (OMS).

La porzione ossea è tipicamente pervia, mentre quella cartilaginea si apre e chiude dinamicamente in risposta a variazioni di pressione ed all’azione di un complesso di strutture muscolari che vi si inseriscono. Il tensor veli palatini (TVP), muscolo che origina a livello della fossa scafoidea .

EZIOPATOGENESI Le disfunzioni tubariche possono essere separate in due grandi classi: • deficit di dilatazione, • pervietà cronica. Tra le cause di ostruzione, oltre alle masse comprimenti la regione tubarica o occludenti l’ostio tubarico (es. neoplasie rinofaringee, adenoidi ipertrofiche, colesteatomi, etc.), possono essere implicate tutte le forme di infiammazione e/o infezione del distretto nasofaringeo, quali ad esempio l’allergia e le rinosinusiti . In particolare, l’OMS e le rinosinusiti hanno molte caratteristiche in comune. Da un punto di vista strettamente anatomico, le mucose di orecchio medio, seni paranasali ed ET sono formate da un epitelio cilindrico pseudostratificato. Inoltre le mucose dell’orecchio medio e dei seni paranasali contengono cellule caliciformi secernenti mucina, in entrambi i casi drenata attraverso osti o canali naturali: la ET e l’infundibolo. Considerando l’eziopatogenesi dell’OMS e delle rinosinusiti, in entrambi i casi è una disventilazione dovuta rispettivamente ad ostruzione della tuba o del COM/recesso sfenoetmoidale a provocare un accumulo e ristagno delle secrezioni al loro interno. Infine anche a livello microbiologico sono state osservate concordanze nei patogeni più spesso implicati negli episodi otitici e nelle rinosinusiti (es. H. Influenzae, S. Pneumoniae, Prevotella sp., Peptostreptococcus sp.), il che suggeriva che un trattamento antibiotico mirato univoco potesse risolvere entrambi i quadri contemporaneamente. In ogni caso, così come per l’associazione tra OMS e disfunzione tubarica cronica, anche l’associazione tra OMS e patologie rinosinusali infiammatorie croniche è stata dimostrata.

In particolare sembra che non sia tanto il meccanismo ostruttivo ad essere responsabile della disfunzione tubarica e conseguente OMS, quanto il processo infiammatorio-infettivo sottostante che risulta inoltre maggiormente impattante rispetto al meccanismo infiammatorio-immunologico dell’allergia. Infatti recentemente Bakhshaee et al. hanno evidenziato come esista una correlazione significativa tra rinosinusite polipoide e disfunzione tubarica ed al contempo manchi in presenza di patologia semplice ostruttiva nasale (es. deviazione settale, sperone/cresta settale, ecc.) attraverso la valutazione della sintomatologia soggettiva dei pazienti arruolati nello studio, di parametri audiometrici e di parametri obiettivi (otoscopia, valutazione delle secrezioni nasali e test di funzionalità tubarica). I risultati di diversi studi evidenziano inoltre come la relazione tra disfunzione tubarica e sinusite cronica sia meno importante con il passare degli anni. Tale reperto potrebbe essere spiegato dal progressivo sviluppo anatomico della via aerea superiore e del massiccio facciale con aumento dell’efficacia della ventilazione rinosinusale e dell’orecchio medio, nonché un migliorato drenaggio delle secrezioni. Resta comunque il fatto che, in pazienti adulti con sintomi/segni da disfunzione tubarica e/o da OMS, una valutazione della regione rinosinusale sia mandatoria al fine di escludere patologie organiche o meno dal cui trattamento dipende la correzione dei disturbi del paziente. Le disfunzioni tubariche da pervietà cronica, per quanto spesso sintomatiche, sono più frequentemente benigne e si associano meno frequentemente ad un coinvolgimento flogistico dell’orecchio medio. Tra i possibili fattori concausali ricordiamo: la perdita importante di peso, tipicamente associata a patologie infiammatorie croniche o da malassorbimento, l’allergia ed il reflusso laringofaringeo, che a lungo termine possono essere responsabili di un’atrofia della mucosa tubarica, patologie muscolari responsabili di atrofia muscolare (es. sclerosi multipla, ictus ed altre) e la presenza di processi cicatriziali a livello della mucosa tubarica, che possono dipendere da precedenti procedure diagnostiche/terapeutiche, infiammazione o radiazioni. DIAGNOSTICA La diagnostica delle disfunzioni tubariche si basa su un approccio in prima istanza clinico. Infatti è molto importante l’esecuzione di un’approfondita anamnesi e di un accurato esame obiettivo. Il secondo step diagnostico si basa sull’endoscopia nasale per esplorare le regioni anatomiche potenzialmente implicate alla ricerca di cause infiammatorie o ostruttive e sull’audiometria per indagare l’entità delle conseguenze funzionali del deficit tubarico (timpanometria, audiometria tonale). Sulla base della clinica poi possono essere eseguiti ulteriori test di approfondimento, come i test allergici in presenza di un sospetto diagnostico.  L’imaging, tramite TC e RM con mezzo di contrasto, è una ulteriore metodica diagnostica utile per lo studio di processi infiammatori, espansivi ostruenti o che determinino compressione ab estrinseco sulla tuba . Deficit dilatativo Il sintomo predominante è generalmente la fullness auricolare, di solito associato a ipoacusia. I possibili quadri patologici associati a questa condizione sono otiti ricorrenti, retrazioni timpaniche o anche lo sviluppo di colesteatomi. La sintomatologia in genere si modifica con i cambiamenti di pressione barometrica ed altitudine. La diagnosi differenziale si pone con altre condizioni di fullness auricolare senza associata ipoacusia, otiti o difficoltà nei cambiamenti di pressione barometrica, come patologie dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM), idrope cocleare, aumento della pressione intracranica e deiscenza del canale semicircolare superiore . La valutazione clinica si avvale di otoscopia per valutare quadri di disventilazione timpanica e loro possibili complicanze ed endoscopia delle vie aeree superiori per escludere quadri infiammatori o di tipo granulomatoso. Durante la deglutizione e la fonazione (lettere “k” o “h” per ottenere un’elevazione del muscolo LVP) è possibile ottimizzare la visione dell’ostio tubarico indirizzando l’ottica lungo l’asse longitudinale della tuba a 45° superiormente e lateralmente rispetto al pavimento nasale. Lo studio del lume e dell’ostio della tuba è inoltre importante per evidenziare l’eventuale presenza di infiammazione mucosa, ipertrofia, iperemia ed eccessive secrezioni, segni di deficit di dilatazione. Fig. 3: Valutazione radiologica tramite TC e RM di voluminoso angiofibroma del rinofaringe. 211 Deficit da pervietà cronica I sintomi più frequenti in questo caso sono l’autofonia e la fullness auricolare. L’anamnesi è volta ad indagare possibili fattori causali quali recente calo di peso, patologie reumatologiche, stress ed utilizzo di contraccettivi orali. L’otoscopia in pazienti con sintomi attivi consente di apprezzare una escursione patognomonica mediale e laterale della membrana timpanica durante la respirazione nasale ipsilaterale, mantenendo chiusa la narice controlaterale. All’esplorazione endoscopica i pazienti con tuba beante presentano un difetto a livello della parete anterolaterale con insufficiente chiusura del lume. Infine la timpanometria è il test più sensibile e mostra fluttuazioni nella compliance timpanica durante la respirazione nasale monolaterale, se il paziente è sintomatico. Approfondimento diagnostico  Gli autori di questo studio hanno analizzato in endoscopia la porzione faringea della tuba di 34 pazienti, divisi in due gruppi sulla base di presenza o assenza anamnestica di disfunzione tubarica. Tramite un’analisi video dei movimenti di apertura tubarica, sono stati valutati i 4 principali step sequenziali dinamici di una tuba normale, ovvero: 1. elevazione palatale con conseguente rotazione della lamina cartilaginea mediale; 2. escursione laterale della parete faringea laterale; 3. dilatazione del lume ad opera del muscolo TVP; 4. apertura della valvola tubarica a livello dell’istmo. Sono poi stati valutati i segni patologici presenti nei pazienti con tuba disfunzionale. Diffuso risultava il ridotto o non coordinato movimento dei muscoli tubarici. Tra gli altri reperti obiettivi rilevati vi erano edema infiammatorio, ipertrofia mucosa e polipi. Tra le cause di disfunzione tubarica di tipo ostruttivo, l’edema infiammatorio della mucosa sembra essere la condizione più frequente. Esso può essere determinata da eziologie multiple come il reflusso laringofaringeo, l’allergia, l’esposizione ad agenti irritanti,  hanno recentemente descritto una scala di valutazione endoscopica del grado di infiammazione della mucosa tubarica da utilizzare come strumento di approfondimento diagnostico con ricadute sull’approccio terapeutico e sull’outcome post-trattamento. Nello studio delle patologie da disfunzione tubarica la TC ha un ruolo ormai comprovato. Essa permette un’efficace valutazione del complesso naso -seni paranasali ed identifica eventuali patologie organiche determinanti l’ostruzione dell’ostio tubarico o la compressione della tuba ab estrinseco.  Un altro interessante sviluppo della TC è la visualizzazione del lume tubarico cartilagineo durante la manovra di Valsalva. Analizzando pazienti senza disturbi da disfunzionalità tubarica, l’utilizzo di tale manovra consente di apprezzare in maniera molto chiara il lume tubarico cartilagineo nella maggior parte dei casi. Questa tecnica potrebbe quindi risultare un buon approfondimento diagnostico alla ricerca di patologie disfunzionali in pazienti con sintomi ostruttivi. Anche la RMN funzionale con studio della ET può aggiungere dati importanti in ambito diagnostico. Infatti l’analisi della correlazione tra pazienti con disfunzione tubarica clinicamente provata e i reperti patologici rilevati in risonanza magnetica ha mostrato come l’esecuzione della manovra di Valsalva durante l’effettuazione dell’esame dia un contributo fondamentale per la valutazione sia della dilatazione tubarica , sia delle possibili condizioni patologiche locali associate, come l’edema mucoso e l’infiammazione naso-sinusale o la presenza di lesioni ostruenti o comprimenti la tuba (es. carcinoma rinofaringeo).

TRATTAMENTO

Il trattamento delle disfunzioni da deficit dilatatorio della ET si basa, ove possibile, sulla risoluzione della causa sottostante. In particolare, il trattamento medico di condizioni quali, ad esempio, allergia, reflusso laringofaringeo e rinosinusiti può essere risolutivo, in quanto presenti come principali determinanti dell’edema mucoso dell’ET. In alternativa, diverse sono le opzioni chirurgiche oggi disponibili, tra le quali spiccano le più nuove tecniche che prevedono la diretta dilatazione della tuba. L’uso di questi dispositivi però è stato associato con un’aumentata incidenza di patologie dell’orecchio medio, quali infezioni, presenza di crostosità residue, perforazioni della MT e/o colesteatomi. L’adenoidectomia invece può essere considerata in pazienti con ipertrofia adenoidea documentata che può contribuire alla flogosi tubarica ed interferire con l’idonea dilatazione della stessa. La laser eustachian tuboplasty (LETP), proposta nel 2007 da Poe , è una delle prime tecniche chirurgiche sulla ET utilizzate e consiste nella resezione di mucosa e sottomucosa associata, se necessario, anche all’assottigliamento della cartilagine sottostante con creazione di un difetto cuneiforme a livello della superficie intraluminale posteromediale del labbro posteriore, dove i tessuti molli sono più abbondanti . Importante è evitare il coinvolgimento del labbro anteriore e l’estensione per oltre 1/3 della circonferenza del lume, in quanto accrescerebbe il rischio di sinechie post-operatorie, responsabili di riesacerbazione del quadro disfunzionale. Va però sottolineato che, visto il piccolo diametro dell’ET, c’è il rischio di intaccare la mucosa del labbro anteriore e la vicinanza dell’ICA rendono insidioso l’intervento. Pertanto un’approfondita conoscenza dell’anatomia e un’idonea pratica settoria sono mandatorie prima di approcciare questo tipo di chirurgia. La balloon dilatation eustachian tuboplasty (BET), proposta nel 2010 da Poe , consiste nella dilatazione transnasale della tuba attraverso microendoscopio modificato con canale operatorio retto per il catetere con balloon e canale per aspirazione . Il balloon viene inserito delicatamente nell’ostio tubarico fino a raggiungere un’area di resistenza. Una volta raggiunta la posizione corretta, il balloon viene gonfiato a 12 atm e lasciato in sede per circa 2 minuti13. L’avanzamento forzato del catetere e/o la dilatazione della parte ossea dell’ET dovrebbero essere evitate per il potenziale coinvolgimento dell’ICA che decorre in prossimità della porzione ossea dell’ET nel solco sfenoidale, separata da una sottile lamina ossea che in alcuni casi può mancare. Una valutazione tramite imaging del canale carotico può essere effettuata per oggettivare l’eventuale deiscenza che renderebbe questa procedura molto più rischiosa per la possibilità di inserimento del catetere nel canale stesso. Al fine di valutare l’efficacia del trattamento è stato costituito uno score, il tube score, che includesse i sintomi e i reperti della manometria tubarica.

La microdebrider eustachian tuboplasty (MET) è un’altra opzione e può essere efficacemente combinata con adenoidectomia o FESS. L’obiettivo di tale procedura è la rimozione della mucosa e sottomucosa irreversibilmente danneggiate a livello del versante luminale posteromediale del labbro posteriore dell’ET per favorire la ricrescita di tessuto sano più sottile con conseguente dilatazione del lume . Anche in questo approccio la rimozione tissutale comincia dal versante rinofaringeo del labbro posteriore per estendersi a livello della valvola mucosa, dove la parete posteromediale e anterolaterale entrano in contatto, evitando di coinvolgere a questo livello la sottomucosa per prevenire la formazione di sinechie. Il contatto con la parete anterolaterale e l’ICA va evitato. Per quanto riguarda le disfunzioni tubariche da pervietà cronica, tuttora non vi è una standardizzazione.

Una serie di trattamenti non chirurgici sono stati descritti senza però avere risultati permanenti. Tra questi citiamo ad esempio l’iniezione di estrogeni e l’insufflazione di polvere di acido salicilico/borico

Analogamente diverse procedure chirurgiche sono state proposte ed i risultati sono molto variabili. Esse includono il posizionamento di drenaggi transtimpanici, i quali sono in grado di ridurre la sensazione di fullness auricolare e le escursioni della membrana timpanica, ma non l’autofonia; la cauterizzazione dell’ostio e/o del lume tubarico, l’innesto di grasso autologo, la trasposizione del TVP, la legatura endoscopica dell’ET, la patulous ET reconstruction (PETR) con cartilagine autologa o derma acellulare umano e più recentemente l’iniezione di materiali di vario tipo (es. TEFLON, grasso autologo, idrossiapatite di calcio ed altri ). Vista la centralità della ET a livello del basicranio anteriore e delle prime vie aeree, in caso di patologia compressiva derivante dalle strutture viciniori, diversi approcci chirurgici si possono ipotizzare, variabili a seconda del target anatomico e del tipo di intervento che si deve attuare. Da sempre questa regione ha rappresentato il terreno di confine tra l’otorinolaringoiatria e la neurochirurgia. In passato, grazie alla collaborazione di specialisti afferenti a queste branche, sono stati sviluppati diversi approcci invasivi transcranici/transfacciali per raggiungere la patologia a quasi ogni livello. Tuttavia questi avevano un tasso di complicanze relativamente elevato come ad esempio retrazioni cerebrali, lesioni neurovascolari ed importante deturpamento estetico. Recentemente con l’avvento dell’endoscopia e di tecnologie sempre più all’avanguardia, la collaborazione tra queste due branche chirurgiche ha portato allo sviluppo di approcci caratterizzati da un accesso minimamente invasivo per il trattamento esteso di patologie del basicranio . Sono stati quindi identificati diversi corridoi chirurgici con relativi approcci per il trattamento di patologie localizzate in prossimità di molteplici target anatomici. La conoscenza di tali vie di accesso e la padronanza della tecnica endoscopica hanno reso possibile il controllo terapeutico radicale della patologia situata in vicinanza dell’ET.

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